Formulir Pemesanan Produk

 

FORMULIR PEMESANAN ONLINE**

TOKO SLAWI RAYA

Desa Kertasinduyas Kecamatan Jatibarang, Kabupaten Brebes

 

 

DATA PEMESAN

 

1. Nama Lengkap    : _____________________________  

 

2. No. HP/WA           : _____________________________  

 

3. Alamat Lengkap   :  (RT/RW, Desa, Kecamatan, Kode Pos) :  

                                       _______________________________________________

 

4. Email (opsional)   :   _______________________________________________

 

 

 

DATA PRODUK YANG DIPESAN

 

1.   1.  ..............................................

2.    2. ..............................................

3.   3.  .............................................. 

 

**Subtotal** : Rp _________________  

**Ongkos Kirim** : Rp _________________  

**Total Pembayaran** : Rp _________________  

 

PENGIRIMAN & PEMBAYARAN

Pengiriman Via :  

   - [ ] JNE  

   - [ ] J&T  

   - [ ] Antar Jemput Lokal (COD Brebes)  

   - [ ] Lainnya: _______________  

Pembayaran Via

   - [ ] Transfer Bank (BRI/BNI/Mandiri)  

KONFIRMASI

- Saya telah memastikan data di atas benar dan menyetujui syarat pemesanan.  

- Pesanan akan diproses setelah pembayaran dikonfirmasi.